MATEŘSKÁ ŠKOLA POZLOVICE, OKRES ZLÍN
příspěvková organizace
Hlavní 36, 763 26 Pozlovice
Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání
| Datum podání:
|
| Číslo jednací:
|
Registrační číslo: |
Zákonní zástupci
Jméno a příjmení zákonných zástupců dítěte:
| Matka
|
Otec |
Bydliště:
| Matka
|
Otec |
Datum narození:
| Matka
|
Otec |
Žádají o přijetí dítěte
k předškolnímu vzdělávání v Mateřské škole Pozlovice, Hlavní 36,
příspěvková organizace, od školního roku 2016/2017
Žádost je určena ředitelce Mateřské školy Pozlovice, Hlavní 36, příspěvková organizace
| Jméno a příjmení dítěte
|
|
| Datum narození
|
|
| Bydliště
|
|
| Datum nástupu dítěte k předškolnímu vzdělávání
|
Sourozenec navštěvující MŠ Pozlovice
| Jméno a příjmení :
|
|
Vyjádření dětského lékaře :
Předškolní zařízení mohou přijmout pouze dítě, které se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním, má doklad, že je proti nákaze imunní, nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci (zákon č.258/2000 Sb.§34 odst. 5, o ochraně veřejného zdraví).
DOPORUČUJI NEDOPORUČUJI
přijetí dítěte do předškolního zařízení
Jiná závažná sdělení : Zdravotní stav dítěte se zohledněním potřeb dítěte na spec. výchovnou péči (zdravot.postižení, chronické onemocnění, odchylky v psychomotorickém vývoji, nutná individuální péče, a pod.) :
Datum : razítko a podpis lékaře
|
Zaměstnání rodičů a zaměstnavatel rodičů
| Matka :
|
Otec : |
Sociální potřebnost : (nutno doložit příslušným správním orgánem)
| Matka :
|
Otec : |
Zákonní zástupci dítěte zvolili společného zmocněnce pro doručování rozhodnutí :
| Jméno a příjmení :
|
|
| Adresa (ulice, čp.,obec, PSČ) :
|
|
| Kontaktní telefon :
|
|
| Podpis obou zákonných zástupců
|
Matka Otec |
Zákonní zástupci potvrzují, že byli seznámeni s kritérii pro přijímání dětí
na daný školní rok a svým podpisem stvrzují pravdivost uvedených údajů.
Podpis zákonných zástupců
| Matka :
|
Otec : |
Údaje uvedené v žádosti budou v souladu se zákonem 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, používány pouze pro potřebu přijímání dítěte k předškolnímu vzdělávání