MATEŘSKÁ ŠKOLA POZLOVICE, OKRES ZLÍN
příspěvková organizace
Hlavní 36, 763 26 Pozlovice
Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání
| Datum podání: |
| Číslo jednací: | Registrační číslo: |
Zákonní zástupci
Jméno a příjmení zákonných zástupců dítěte:
| Matka | Otec |
Bydliště:
| Matka | Otec |
Datum narození:
| Matka | Otec |
Žádají o přijetí dítěte
k předškolnímu vzdělávání v Mateřské škole Pozlovice, Hlavní 36,
příspěvková organizace, od školního roku 2014/2015.
Žádost je určena ředitelce Mateřské školy Pozlovice, Hlavní 36, příspěvková organizace
| Jméno a příjmení dítěte | |
| Datum narození | |
| Bydliště | |
| Datum nástupu dítěte k předškolnímu vzdělávání |
Sourozenec navštěvující MŠ Pozlovice
| Jméno a příjmení : |
|
Vyjádření dětského lékaře :
Předškolní zařízení mohou přijmout pouze dítě, které se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním, má doklad, že je proti nákaze imunní, nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci (zákon č.258/2000 Sb.§34 odst. 5, o ochraně veřejného zdraví).
DOPORUČUJI NEDOPORUČUJI
přijetí dítěte do předškolního zařízení
Jiná závažná sdělení : Zdravotní stav dítěte se zohledněním potřeb dítěte na spec. výchovnou péči (zdravot.postižení, chronické onemocnění, odchylky v psychomotorickém vývoji, nutná individuální péče, a pod.) :
Datum : razítko a podpis lékaře
|
Zaměstnání rodičů:
| Matka : | Otec : |
Sociální potřebnost : (nutno doložit příslušným správním orgánem)
| Matka : | Otec : |
Zákonní zástupci dítěte zvolili společného zmocněnce pro doručování rozhodnutí :
| Jméno a příjmení : | |
| Adresa (ulice, čp.,obec, PSČ) : | |
| Kontaktní telefon : | |
| Podpis obou zákonných zástupců | Matka Otec |
Zákonní zástupci potvrzují, že byli seznámeni s kritérii pro přijímání dětí
na daný školní rok a svým podpisem stvrzují pravdivost uvedených údajů.
Podpis zákonných zástupců
| Matka : | Otec : |
Údaje uvedené v žádosti budou v souladu se zákonem 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, používány pouze pro potřebu přijímání dítěte k předškolnímu vzdělávání